Plano de saúde negou cirurgia, exame ou medicamento: o que fazer

Receber uma negativa do plano de saúde no meio de um tratamento é uma das situações mais angustiantes — e uma das mais comuns. Boa parte dessas recusas é considerada abusiva pela Justiça, principalmente quando o procedimento já foi prescrito pelo médico que acompanha o caso.

Por que o plano costuma negar

• Procedimento não previsto no rol da ANS;
• Alegação de doença preexistente ou de carência não cumprida;
• Exigência de que o pedido seja feito por outro médico;
• Falta de indicação de CID ou divergência de códigos;
• Questionamento da necessidade clínica, mesmo com laudo do médico assistente.

O rol da ANS é uma lista de cobertura mínima. Quando o procedimento tem indicação médica e há risco à saúde, a negativa costuma ser revista — inclusive em casos fora da lista.

O que fazer nas primeiras horas

1. Exija a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo;
2. Guarde o pedido médico completo: diagnóstico, CID, procedimento e justificativa clínica;
3. Leve o caso à ouvidoria do plano e peça uma nova análise, registrando o protocolo;
4. Abra reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo consumidor.gov.br;
5. Em urgência, procure o plantão judicial: a liminar pode ser concedida em horas.

Prazos do plano

Em casos de urgência e emergência, a autorização deve ser imediata. Nos demais, a ANS fixa prazos máximos de resposta — e, se o plano não responder no prazo, o procedimento costuma ser considerado autorizado.

Quando a Justiça costuma entrar

• Negativa de cirurgia, exame ou internação com indicação médica;
• Medicamento registrado na Anvisa e não incorporado ao SUS;
• Tratamento continuado interrompido durante internação;
• Recusa de home care ou de acompanhamento previsto em lei.

A ação costuma ser proposta com pedido de tutela de urgência (liminar), autorizando o procedimento antes da decisão final. Em muitos casos, cabe também pedido de danos morais.

Perguntas frequentes

Meu plano é antigo (antes de 1999). Ele pode negar mais? Contratos antigos têm regras próprias de reajuste, mas a cobertura não pode ser negada de forma abusiva.

Preciso esperar a carência? Depende do contrato. Em urgência e emergência, a carência é de no máximo 24 horas.

Vou perder o prazo se demorar para procurar a Justiça? O prazo para pedir reparação costuma ser de 5 anos, mas a liminar precisa de urgência — quanto antes, melhor.

O plano pode cancelar porque eu o processei? Não. Cancelamento nesses casos é considerado abusivo.

Se você recebeu uma negativa e não sabe se ela é válida, conte o seu caso para o Juzinho: ele organiza as informações e conecta você a advogados da sua região.